רישום לבדיקת קורונה
תאריך הבדיקה
תאריך לידה
/
/
מין
נקבה
זכר
קופת חולים
משרד הביטחון
שרד הביטחון-צה"ל
מכבי
לאומית
כללית
מאוחדת
ללא
משרד הביטחון-אגף השיקום
פרטי
